Защита прав застрахованных пациентов

Права и обязанности застрахованных лиц


Застрахованные лица имеют право на:

  • Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  • Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
  • Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  • Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
  • Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  • Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  • Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
  • Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
  • Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Право на выбор или замену страховой медицинской организации. Как реализовать? В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона, осуществляется застрахованным лицом достигшим совершеннолетия, либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее — иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона, осуществляется застрахованным лицом достигшим совершеннолетия, либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее — иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее — законные представители). Порядок подачи заявления о выборе страховой медицинской организации и получения полиса ОМС Вы можете узнать на странице «Порядок получения полиса».

Право на выбор медицинской организации и врача.

Как реализовать? При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в Порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Застрахованные лица обязаны:

  • Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  • Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства а также любых данных документа удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
  • Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
  • Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
  • В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Основные виды нарушений прав застрахованных:

  1. незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов;
  2. отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС;
  3. предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества;
  4. предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения в стационаре и назначенные лечащим врачом.

  5. отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС;
  6. несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи;

При нарушении ваших прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС обратитесь в АО «МАКС-М».

Организация защиты прав застрахованных пациентов в системе обязательного медицинского страхования Текст научной статьи по специальности «Право»

УДК 614.2 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ_ © Антон Андреевич Шманцарь ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, г. Санкт-Петербург, ул.

Литовская, д. 2 Контактная информация: Антон Андреевич Шманцарь — старший преподаватель, кафедра гуманитарных дисциплин и биоэтики. E-mail: РЕЗЮМЕ: В соответствии с Федеральным законом

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

застрахованные в системе обязательного медицинского страхования пациенты обладают правом на защиту своих прав и законных интересов. Однако существуют определенные правовые и организационные проблемы на пути реализации застрахованными данного права.

Это проблема обеспечения независимости экспертных и судебных органов, и невозможность, в некоторых случаях, возмещения причиненного застрахованному пациенту ущерба. Для решения этих проблем в статье предлагается создание новых независимых экспертных и третейских судебных органов, внесение поправок в действующее законодательство с целью облегчить отстаивание застрахованными своих прав в этих органах. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: обязательное медицинское страхование; охрана здоровья; права пациента.

ORGANIZATION FOR THE PROTECTION OF THE RIGHTS OF INSURED PATIENTS IN THE SYSTEM OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE_ © Anton A. Shmantsar’ Saint-Petersburg State Pediatric Medical University.

Litovskaya str., 2 Saint-Petersburg, Russia, 194100. Contact information: Anton A. Shmantsar’ — Senior lecturer, Department of Humanities and Bioethics.

E-mail: ABSTRACT: In accordance with the Federal law

«About obligatory medical insurance in the Russian Federation»

insured patients in system of obligatory medical insurance have the right to protection of their rights and legal interests.

However, there are certain legal and institutional challenges to the implementation of this right by insured ones.

This is the problem of ensuring the independence of the expert and judicial bodies, and the impossibility, in some cases, to provide compensation to the insured patient. To solve these problems, the article proposes the creation of a new independent expert and arbitration of the judiciary amendments to existing legislation to facilitate the approval of the insured ones’ rights in these official bodies.

KEY WORDS: obligatory medical insurance; health care; rights of patients. В соответствии с Федеральным законом

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

застрахованные в системе обязательного медицинского страхо- вания пациенты обладают правом на защиту своих прав и законных интересов [13]. В настоящее время российское законодательство стремится к максимальному уравниванию прав MEDOEAIID HEALTH [AREтШШШ iНе можете найти то, что вам нужно?

Попробуйте сервис . ТОМ 2 № 3 2017 граждан России и иных категорий застрахованных; таким образом, правом на защиту законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования обладают все категории застрахованных лиц [12, 13]. У застрахованного существуют разные возможности для отстаивания своих прав на судебном и досудебном уровне. На досудебном уровне застрахованный имеет право подать жалобу руководителю или должностному лицу медицинской организации.

Сюда можно добавить право на обращение в вышестоящий орган управления здравоохранением.

Данное право установлено Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ

«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

[14].

В соответствии с упомянутым законом, должностное лицо медицинской организации обязано обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения и принять меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина.

обращение с жалобой к руководителю медицинской организации может быть эффективным, поскольку ответственность за действия работников медицинской организации должна нести данная организация (ст. 402 Гражданского кодекса РФ) [3]. Однако, не следует забывать, что руководитель несет личную ответственность за всю деятельность организации, и он скорее станет защищать своих подчиненных, поскольку существует соблазн любой ценой ответственности избежать.

То же самое касается возможности обращения в вышестоящий государственный или муниципальный орган управления здравоохранением. Государство и органы местного самоуправления являются собственниками государственных и муниципальных медицинских организаций. По этой причине они обязаны нести субсидиарную ответственность в случае причинения указанными организациями вреда здоровью (ст.

123.21 Гражданского кодекса РФ) [3]. Из-за этого существует опасность необъективного рассмотрения жалобы органами управления. существует возможность обращения с жалобой в профессиональные медицинские ассоциации. Как правило, в уставных документах профессиональных ассоциаций одной из задач их деятельности всегда называется защита прав пациента.
Как правило, в уставных документах профессиональных ассоциаций одной из задач их деятельности всегда называется защита прав пациента. Однако это противоречит самой сути медицинской ассоциации.

профессиональная медицинская ассоциация создается для защиты интересов своих членов, то есть медицинских работников.

Это корпоративные объединения медицинских организаций различных форм собственности, обязанные соблюдать профессиональную этику. По образному выражению A.M. Балло, говорить о защите прав пациентов медицинскими ассоциациями равнозначно допущению, что права заключенных выражают тюремщики [2].

У застрахованного также есть право на обращение в надзорные органы: в Росздравнадзор (на основании Постановления Правительства РФ от 30.06.2004 N 323

«Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения»

) и Роспотребнадзор (на основании положений Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей») [7, 4]. Надзорные органы в рамках своих полномочий вправе выдать предписание о прекращении нарушений прав пациентов, а также привлечь нарушителей к административной ответственности, но взыскать причиненный пациенту вред они не могут. Застрахованные в системе обязательного медицинского страхования могут обратиться за защитой в свою страховую медицинскую организацию.

Однако эта мера также не всегда является эффективным способом защиты. Страховая компания может наложить санкции на медицинскую организацию, но не может взыскать причиненный пациенту вред.

Кроме того, если дело перейдет в суд, то могут возникнуть сложности.

В качестве специфичного признака, отличающего появление юридических конфликтов в медицинской сфере, следует назвать частую необходимость вмешательства третьей стороны для определения правильности оказания медицинской помощи (судмедэкспертов или экспертов страховых организаций). Заключение экспертов, привлекаемых страховой организацией, не является основанием для возмещения вреда и может быть лишь аргументом на досудебном и судебном уровне защиты прав пациента. как замечает м. A. ковалевский, достаточно большое число судей, не являясь специалистами в столь специфической сфере, как сфера медицины, при разрешении споров зачастую почти слепо следует тем заключениям, которые дают специалисты (эксперты) — медики.

Если есть несколько противоречащих друг другу заключений, то суды обычно отдают преимущество заключениям экспертов тех организаций, которые осуществляют судебно-медицинскую экспертизу.

в подобных условиях существенно затруднена реализация конституционного принципа независимости судебной МЕДИЦИНА U ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМ 2 № 3 2017 власти, в том числе и от корпоративно-медицинских или иных интересов [6].

Бюро судебно-медицинской экспертизы находятся в подчинении органов управления здравоохранением, и поэтому проводимую ими экспертизу тоже нельзя признать независимой. По свидетельству врачей, медицинские специалисты высокого профессионального уровня способны, не унижаясь до дачи заведомо ложного заключения, при желании обойти острые углы в «медицинских» делах, заостряя вопрос там, где действия были выполнены надлежащим образом и, наоборот, не акцентируя те моменты, которые характеризуют действия медицинского персонала с негативных позиций [2].

Экспертное заключение страховой организации расценивается судами только как заключение специалистов. причина такой оценки обусловлена внесудебным характером экспертизы качества медицинской помощи.

Как указано в одном из судебных определений: «Эксперты органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и страховых организаций не дают подписку о несении уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, поэтому такое заключение не отвечает требованиям ст. 79-80 ГПК РФ» [5]. iНе можете найти то, что вам нужно?

Попробуйте сервис . Справедливости ради следует отметить, что страховая компания находится на стороне застрахованного, поэтому ее экспертиза не может быть признана независимой. Необходимо создать механизм экспертного контроля за оказанием медицинской помощи и расширить возможности досудебного урегулирования возникающих споров. В частности, нормативными актами уже устанавливались основания и случаи, когда нужно проводить вневедомственную экспертизу.

совместным приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г.

«О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению» устанавливались виды случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю [8]. Это случаи летальных исходов, случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения и т.

Это случаи летальных исходов, случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения и т. п. Кроме того, в соответствии с совместным приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 20 января 1997 г.

N 20/13, которым было введено в действие

«Положение о системе вневедомственного контроля качества меди- цинской помощи в РФ»

, основными причинами для проведения вневедомственной экспертизы качества служили: 1. Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи; 2. Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий; 3.

Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений [9].

Отметим, что среди субъектов, осуществляющих вневедомственный контроль, были указаны страховые медицинские организации, страхователи, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские ассоциации. К сожалению, оба указанных нормативных акта были отменены совместным Приказом Минздравсоцразвития N 318 и ФФОМС N 94 от 4.05.2007 г., и внедрение системы вневедомственного контроля не получило дальнейшего развития [10]. Представляется необходимым создание постоянных паритетных примирительных комиссий, в которые будут входить представители страховщиков (в частности, эксперты по медицине) и профессиональных медицинских ассоциаций.

Деятельность комиссии следует осуществлять за счет страховщиков и профессиональных медицинских ассоциаций Основными функциями данной комиссии будет рассмотрение всех жалоб на нарушение прав пациента и контроль качества оказываемой медицинской помощи. В нее должны входить специалисты в области медицины и экономики.

Она будет проверять качество и экономическую обоснованность медицинских услуг. В случае судебного спора между гражданином и медицинской организацией экспертизу качества помощи должна производить именно эта комиссия или назначенный этой комиссией эксперт. Законодательство об обязательном медицинском страховании вполне может включать в себя регулирование процессуальных правоотношений, правоотношений по разрешению спора, возникшего между субъектами.

В частности, В.С. Андреев допускал существование в рамках предмета отрасли права социального обеспечения отношений по разрешению споров в органах, специально созданных

«.для рассмотрения вопросов социального обеспечения в широком смысле»

или органах, наделенных на то специальными правами, хотя основные МЕС1С1МЕ Ш НЕМ ШЕ ОИЕША« ТОМ 2 № 3 2017 правомочия этих органов находятся «.вне функций рассмотрения споров» [1]. в связи с этим необходимо создать возможность рассмотрения жалоб пациентов в специальных третейских судах. Такие суды в России существуют, например санкт-петербургский третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при санкт-петербургской торгово-промышленной палате.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис . деятельность третейских судов регулируется федеральным законом ФЗ

«Об арбитраже (третейском разбирательстве) в Российской Федерации»

[15]. Разбирательство в третейских судах имеет определенные преимущества перед разбирательством в государственных судах: 1.

Стороны в споре имеют возможность выбирать судей и могут выбрать наиболее, по их мнению, компетентного и независимого арбитра.

2. Срок судебного разбирательства значительно меньше, чем в государственных судах.

Специалисты указывают, что средний срок третейского разбирательства — не более 30 дней [11].

3. Третейское разбирательство является конфиденциальным. Это важно, поскольку в спорах, вытекающих из правоотношений по оказанию медицинской помощи, судом часто рассматриваются сведения, составляющие врачебную тайну, и конфиденциальность является гарантией ее соблюдения. 4. Решение третейского суда вступает в силу, по общему правилу, немедленно и оспорить его в государственном суде можно только в определенных законом случаях.

5. Существует возможность принудительного исполнения решения третейского суда, в том числе за рубежом. в связи с изложенными преимуществами третейского разбирательства звучат предложения о создании специальных третейских судов для решения споров в сфере здравоохранения и медицинского страхования на всей территории страны [11].

Следует согласиться с этими предложениями. Однако спор может быть передан на разрешение третейского суда только при наличии заключенного между сторонами третейского соглашения (ст.

7 ФЗ

«Об арбитраже (третейском разбирательстве) в Российской Федерации»

) [15]. Это положение является основным юридическим препятствием для предоставления застрахованному права на обращение в третейский суд с жалобой на медицинскую организа- цию, поскольку соглашение о передаче спора на разрешение третейского суда между пациентом и МО не заключается и может быть заключено только с согласия последней.

по этой причине следует предоставить застрахованному право обращения в третейский суд независимо от существования третейского соглашения между ним и медицинской организацией.

Страховая медицинская организация обязана будет представлять интересы застрахованного (с его согласия) в третейском суде и содействовать выбору застрахованным третейского судьи.

ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев B.C. Право социального обеспечения в CCCP. М.: Юридическая литература; 1974. 2. Балло А.М., Балло А.А. Права и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб: БиС; 2001. 3. Гражданский кодекс Российской Федерации от 30.11.1994 N 51-ФЗ. Справочная система «Консультант плюс».
Справочная система «Консультант плюс».

Доступен по: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_5142/ (дата обращения 13.05.17). iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис . 4. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей».

Справочная система «Консультант плюс». Доступен по: http://www.consultant.

ru/document/cons_doc_LAW_305/ (дата обращения 13.05.17).

5. Кассационное определение Амурского областного суда от 06.04.2011 по делу № 33-1701/11. Справочная система «Консультант плюс». Доступен по: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?base=SOJ&n=401612&req=doc#0 (дата обращения 13.05.17). 6. Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской деятельности при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента.
6. Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской деятельности при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Кодекс-info. 2001; № 6: 23-24. 7. Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 323

«об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения»

. Справочная система «Консультант плюс».

Доступен по: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_48299/ (дата обращения 13.05.17).

8. Приказ минздрава РФ и Федерального фонда омС от 24.10.1996 г.

«О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению»

.

Здравоохранение. 1997; N 1: 20-24. 9. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 г., N 20/13 «О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г.

N 363/77

«О совершенствовании медицина и организация здравоохранения том 2 № 3 2017 контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»

. Справочная система «Гарант». Доступен по: http://base. garant.ru/4177005/ (дата обращения 13.05.17).

10. Приказ Минздравсоцразвития N 318 и ФФОМС N 94 от 4.05.2007 г. «Об отмене Приказа министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 г.

N 363/77

«О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»

. Справочная система «Консультант плюс».

Доступен по: http://www. consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc; base=EXP; n=391133#0 (дата обращения 13.05.17).

11. Тимофеев И.В., Ахрем Н.В., Евстафьев В.Н.

Третейское разбирательство как способ решения споров в сфере медицинского страхования и здравоохранения (опыт Санкт-Петербурга).

Медицина и право: материалы конференции «Медицина и право в ХХ1 веке» 1 июля 2011 г. СПб; 2012: 216-221. 12. Тимофеева Н.Н.

Состояние медицинской помощи, оказываемой иностранным студентам в СПбгПМу. Медицина и организация здравоохранения.

2017; 2 (1): 22-30. 13. Федеральный закон

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Справочная система «Консультант плюс». Доступен по: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_107289/ (дата обращения 13.05.17).

14. Федеральный закон от 02.05.2006 г. N 59-ФЗ

«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

. Справочная система «Консультант плюс».

Доступен по: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_59999/ (дата обращения 13.05.17).

15. Федеральный закон от 29.12.2015 N 382-ФЗ

«Об арбитраже (третейском разбирательстве) в Российской Федерации»

. Справочная система «Консультант плюс».

Доступен по: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_191301/ (дата обращения 13.05.17). iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис . REFERENCES 1.

Andreev V.S. Pravo social’nogo obespechenija v SSSR.

[Social security law in the USSR].

M.: Yuridicheskaya literatura; 1974. (in Russian). 2. Ballo A.M., Ballo А.А.

Prava i otvetstvennost’ med-itsinskikh rabotnikov za prichinennyj vred. [Rights and responsibility of medical workers for the harm caused].

SPb: BiS; 2001. (in Russian). 3. Grazhdanskiy kodeks Rossiyskoy Federatsii ot 30.11.1994 N 51-FZ. [Civil code of the Russian Federation].

Spravochnaya sistema «Konsul’tant plyus». Available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_5142/ (accessed 13.05.17). (in Russian). 4. Zakon RF ot 07.02.1992 N 2300-1 «O zashchite prav potrebiteley».

[The law of the Russian Federation from 07.02.1992 N 2300-1 «About consumers’rights protection»]. Spravochnaya sistema «Konsul’tant plyus».

Available at: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_305/ (accessed 13.05.17).

(in Russian). 5. Kassatsionnoe opredelenie Amurskogo oblastnogo suda ot 06.04.2011 po delu № 33-1701/11. [The appeal decision of the Amur regional court on 06.04.2011 in case No.

33-1701/11]. Spravochnaya sistema «Konsul’tant plyus». Available at: http://www.consultant.ru/cons/cgi/ online.

cgi?base=S0J&n=401612&req=doc#0 (accessed 13.05.17).

(in Russian). 6. Kovalevskij M.A. Pravovoe znachenie profession-al’nykh standartov meditsinskoj deyatel’nosti pri vozlo-zhenii grazhdansko-pravovoj otvetstvennosti za prich-inenie vreda zhizni i zdorov’yu patsienta.

[The legal significance of professional standards of medical practice in the attribution of civil liability for causing harm to life and health of the patient]. Kodeks-info. 2001; № 6: 23-24. (in Russian). 7. Postanovlenie Pravitel’stva RF ot 30.06.2004 N 323

«Ob utverzhdenii Polozheniya o Federal’noy sluzhbe po na-dzoru v sfere zdravookhraneniya»

.

[Resolution of the government of the Russian Federation of 30.06.2004 № 323

«About approval of the Regulations on the Federal service for supervision in the sphere of healthcare»

].

Spravochnaya sistema «Konsul’tant plyus».

Available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_48299/ (accessed 13.05.17).

(in Russian). 8. Prikaz Minzdrava RF i Federal’nogo fonda OMS ot 24.10.1996 g.

«O sovershenstvovanii kontrolya kachestva meditsinskoj pomoshhi naseleniyu»

.

[The order of Ministry of health of the Russian Federation and the Federal obligatory medical insurance Fund of October 24, 1996 «About improving quality control of medical care»].

Zdravookhranenie. 1997; N 1: 20-24.

(in Russian). 9. Prikaz Minzdrava RF i Federal’nogo fonda OMS ot 20.01.1997 g., N 20/13 «O vnesenii izmeneniy v prikaz Minzdrava Rossii i Federal’nogo fonda OMS ot 24.10.96 g. N 363/77

«O sovershenstvovanii kontrolya kachestva meditsinskoy pomoshchi naseleniyu Rossiys-koy Federatsii»

.

[The order of Ministry of health of the Russian Federation and the Federal obligatory medical insurance Fund of 20 January 1997, N 20/13 «About amendments to order of Ministry of health of Russia and the Federal Fund of compulsory medical insurance from 24.10.96 363/77 N g.

«About improving quality control of medical aid to the population of the Russian Federation»

].

Spravochnaya sistema «Garant».

Available at: http://base. garant.ru/4177005/ (accessed 13.05.17). (in Russian). 10. Prikaz Minzdravsocrazvitija N 318 i FFOMS N 94 ot 4.05.2007 g. «Ob otmene Prikaza Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii i Federal’no-go fonda objazatel’nogo medicinskogo strahovanija ot MEDOE AMD HEALTH [ARE ORGANiZATiON ТОМ 2 № 3 2017 iНе можете найти то, что вам нужно?

Попробуйте сервис . 24 oktjabrja 1996 g. N 363/77

«O sovershenstvovanii kontrolja kachestva medicinskoj pomoshhi naseleniju Rossijskoj Federacii»

. [The order of the health Ministry N 318 and FFOMS from 4.05.2007 N 94

«About the abolition of the order of the Ministry of health of the Russian Federation and the Federal obligatory medical insurance fund from October 24, 1996 N 363/77 «About improving quality control of medical aid to the population of the Russian Federation»

].

Spravochnaja sistema «Konsul’tant pljus». Available at: http://www. consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc; base=EXP; n=391133#0 (accessed 13.05.17).

(in Russian). 11. Timofeev I.V., Ahrem N.V., Evstaf’ev V.N. Tretejskoe razbiratel’stvo kak sposob reshenija sporov v sfere medicinskogo strahovanija i zdravoohranenija (opyt Sankt-peterburga).

[Arbitration as method of resolving disputes in the field of medical insurance and health care (experience of Saint Petersburg)].

Medicina i pravo: materialy konferencii «Medicina i pravo v XXI veke» 1 ijulja 2011 g. SPb; 2012: 216-221. (in Russian). 12. Timofeeva N.N. The state of medical aid to foreign student in Saint-Petersburg State Pediatric Medical University.

Medicine and health care organization.

2017; 2 (1): 22-30. (in Russian). 13. Federal’nyj zakon

«Ob obyazatel’nom meditsinskom strakhovanii v Rossijskoj Federatsii»

ot 29.11.2010 N 326-FZ. [Federal law

«About obligatory medical insurance in the Russian Federation»

of 29.11.2010 N 326-FZ].

Spravochnaya sistema «Konsul’tant ply-us». Available at: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_107289/ (accessed 13.05.17).

(in Russian). 14. Federal’nyy zakon ot 02.05.2006 g.

N 59-FZ

«O pory-adke rassmotreniya obrashcheniy grazhdan Rossiys-koy Federatsii»

. [Federal law of 02.05.2006 No. 59-FZ

«About procedure of consideration of citizens of the Russian Federation»

].

Spravochnaya sistema «Kon-sul’tant plyus».

Available at: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_59999/ (accessed 13.05.17).

(in Russian). 15. Federal’nyy zakon ot 29.12.2015 N 382-FZ

«Ob arbi-trazhe (treteyskom razbiratel’stve) v Rossiyskoy Fed-eratsii»

Federal law of 29.12.2015 N 382-FZ [«About arbitration (arbitration proceedings) in the Russian Federation»].

Spravochnaya sistema «Konsul’tant ply-us». Available at: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_191301/ (accessed 13.05.17).

(in Russian). meahuim u mow wwrnin TOM 2 № 3 2017

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29 ноября 2010 г.

№ 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

(далее – Федеральный закон), других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС I.

Нормативные правовые акты, устанавливающие права граждан на получение медицинской помощи. Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определено, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь.

В Программе предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи. За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико – санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Федеральным законом от 29 ноября 2010 г.

№ 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

, вступившим в силу с 01.01.2011, урегулированы правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программы обязательного медицинского страхования) – государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; – создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. II. Защита прав граждан. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г.

№ 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

(далее — Федеральный закон) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

III. Механизмы досудебной и судебной защиты. По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации. В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом.

IV. Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.

Обязанностью территориального фонда обязательного медицинского страхования является осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Территориальные фонды ОМС в рамках обеспечения предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды в соответствии с настоящим Федеральным законом осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

V. Действия застрахованных лиц в случае отказа в оказании бесплатной медицинской помощи: 1) застрахованные лица могут обратиться в страховую медицинскую организацию, телефон которой указан на страховом полисе ОМС; 2) застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны территориального фонда ОМС и его подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных, указаны на стендах в медицинских организациях); 3) застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный орган Управление здравоохранения, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны руководителя и его заместителей указаны на стендах в медицинских организациях); 4) застрахованные лица также могут обратиться (устно или письменно) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по адресу: Новослободская ул., 37, Москва, ГСП-4, 127994, тел. 8(499) 973-49-30. _____________________________________________________________________________________ Источник – сайт федерального фонда обязательного медицинского страхования: http://ora.ffoms.ru

Защита прав застрахованных лиц

Нормативные документы, регламентирующие право граждан на получение медицинской помощи Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Также у граждан есть право выбора медицинской организации один раз в год или чаще в случае смены места жительства.

Гарантированный объем, перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно гражданам, установлен Программой государственных гарантий.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают территориальные программы. Порядок и условия оказания медицинской помощи, устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации и Программой государственных гарантий.

Федеральным законом №326-ФЗ определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой Программой ОМС. Нарушением прав граждан на получение медицинской помощи является: — отказ в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования; — требование медицинских работников для получения медицинской помощи срочно заменить полис обязательного медицинского страхования, выданный до 01.05.2011; — ограничение права выбора медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также врача; — требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС — приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения, входящих в стандарт медицинской помощи по заболеванию, формуляры лекарственных средств, включенных в

«Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств»

, и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях по назначению врача; — несоблюдение сроков предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий; — нарушение порядка оформления полиса ОМС.

Если были нарушены ваши права на получение качественной, своевременной и доступной медицинской помощи, обратитесь за консультацией и помощью в свою страховую компанию (название, адрес и номер телефона указаны в вашем полисе ОМС. Страховой представитель окажет содействие на всех этапах оказания медицинской помощи.

Если вы застрахованы в компании МЕДСТРАХ, то обратитесь к нам удобным вам способом: 1) лично в или по телефону бесплатного круглосуточного Контакт-центра 8 (800) 775 26-36 2) отправьте обращение на e-mail: защита прав застрахованных по вопросам полисного обеспечения по всем вопросам 3) заполните форму Обращаем внимание, что обращение должно содержать следующую информацию и документы (при их наличии): 1) номер договора (номер полиса ОМС), заключенного между потребителем страховых услуг и страховой организацией; 2) изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства; 3) наименование подразделения, должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) работника страховой организации, действия (бездействия) которого обжалуются; 4) копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.

Способы досудебной и судебной защиты По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах. Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Организации, осуществляющие контроль и надзор за деятельностью страховых организаций: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по адресу: Москва, ул. Новослободская, д. 37, тел. 8(499) 973-31-86 отдел по защите прав граждан в системе ОМС, сайт: Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО): Москва, ул.

Бутырская, д. 46, стр. 1 Контакт — центр: 8-800-707-05-61 (круглосуточно), e-mail: , сайт: 2) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС): Москва, ул. Достоевского, д. 31, корп. 1А, e-mail: , телефон горячей линии: 8 (495) 952-93-21, сайт Всероссийский союз страховщиков (ВСС) Москва, ул.